Author: Biniaś Natalia

Załącznik Nr 2
do regulaminu konkursu

Wniosek zgłoszeniowy do konkursu o tytuł 
„Leszczyński Wolontariusz Roku 2018”

 KATEGORIA: 

WOLONTARIACKA GRUPA ROKU / INICJATYWA OBYWATELSKA

KATEGORIA KONKURSOWA (właściwą zaznaczyć)
1. Wolontariacka Grupa Roku
2. Inicjatywa obywatelska
DANE ZGŁASZAJĄCEGO/ZGŁASZAJĄCYCH (w przypadku min. 3-osobowej grupy mieszkańców Leszna)

imię i nazwisko zgłaszającego/zgłaszających

(w przypadku instytucji i innych podmiotów imię i nazwisko osoby reprezentującej instytucję)

pełna nazwa instytucji 

(nie dotyczy zgłoszeń przez min. 
3-osobową grupę mieszkańców Leszna)

adres pocztowy instytucji/grupy |
adres e-mail |
numer telefonu |

NAZWA ZGŁASZANEJ GRUPY/ NAZWA ZGŁASZANEJ INICJATYWY
*lista członków w załączniku

nazwa zgłaszanej grupy/ nazwa zgłaszanej inicjatywy na potrzeby konkursu |
UZASADNIENIE NOMINACJI (max. 1 strona)

opis realizowanych działań 
w okresie 01.01.2018 r. – do dnia przesłania zgłoszenia
w opisie działalności należy zwrócić szczególną uwagę na:

1.	innowacyjność działań, |
2.	częstotliwość i systematyczność działań, |
3.	skuteczność i efektywność pracy oraz zaangażowanie, |
4.	umiejętność współpracy, angażowania i zachęcania innych osób do pracy wolontariackiej |

Krótki opis podejmowanych działań
*opis zostanie opublikowany                      na stronie www.leszno.pl                          po zakończeniu konkursu                      oraz wykorzystany podczas Gali Konkursowej; organizator zastrzega sobie prawo zmian edytorskich                    w opisie

1. nazwa grupy/ nazwa inicjatywy

1.	opis podejmowanych działań (max. 500 znaków)

Liczba osób korzystających          z pracy wolontariackiej |
Dodatkowe rekomendacje |
Data wypełnienia wniosku: |

Oświadczenia
1.	Zgodnie art.6 ust.1 lit. a Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych 
w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) wyrażam zgodę na:
a)	przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym formularzu                                    dla potrzeb związanych z wzięciem udziału w konkursie „Leszczyński Wolontariusz Roku 2018”,
b)	na udostępnianie moich danych osobowych na stronie internetowej www.leszno.pl; www.ngo.leszno.pl, www.bip.leszno.pl oraz na portalach                             społecznościowych Facebook, Twtter, Instagram Leszno 
i Leszczyńskie NGO oraz kanale YouTube Leszczyńskie NGO.
2.	Wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie oraz rozpowszechnianie moich danych osobowych oraz wizerunku przez Urząd Miasta Leszna 
w zakresie dotyczącym konkursu „Leszczyński Wolontariusz Roku 2018”. 
3.	Oświadczam, że zapoznałem/am się z treścią regulaminu konkursu                                           pn. „Leszczyński Wolontariusz Roku 2018” (w tym z klauzulą informacyjną RODO), akceptuję jego postanowienia.
4.	Oświadczam, iż informacje zawarte w opisie  znajdującym się w niniejszym formularzu                  są zgodne z prawdą.

……………………………………………………                               
   Podpis zgłaszającego/ zgłaszających				

Załącznik do wniosku zgłoszeniowego 
w kategorii „Wolontariacka Grupa Roku” / „Inicjatywa Obywatelska”
– lista członków

Nazwa grupy/ nazwa inicjatywy:………………………………………………………….

l.p

Imię
 i nazwisko

numer telefonu

adres 
e-mail

Oświadczenia
1.	Zgodnie art.6 ust.1 lit. a Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679                 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) wyrażam zgodę na:
a)	przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym formularzu dla potrzeb związanych z wzięciem udziału w konkursie „Leszczyński Wolontariusz Roku 2018”,
b)	na udostępnianie moich danych osobowych na stronie internetowej www.leszno.pl; www.ngo.leszno.pl, www.bip.leszno.pl oraz na portalach społecznościowych Facebook, Twtter, Instagram Leszno i Leszczyńskie NGO oraz kanale YouTube Leszczyńskie NGO.
2.	Wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie oraz rozpowszechnianie moich danych osobowych oraz wizerunku przez Urząd Miasta Leszna w zakresie dotyczącym konkursu „Leszczyński Wolontariusz Roku 2018”. 
3.	Oświadczam, że zapoznałem/am się z treścią regulaminu konkursu pn. „Leszczyński Wolontariusz Roku 2018” (w tym z klauzulą informacyjną RODO), akceptuję jego postanowienia i wyrażam zgodę na zgłoszenie mojej kandydatury do udziału w Konkursie.
4.	Oświadczam, iż informacje zawarte w opisie  znajdującym się w niniejszym formularzu                    są zgodne z prawdą.

reprezentant – 1 osoba*
(wpisać
TAK / NIE)

1. | | | | podpis kandydata: |
2. | | | | podpis kandydata: |
3. | | | | podpis kandydata: |
… | | | | |
… | | | | |
*proszę wyznaczyć 1 reprezentanta