Urząd Miasta Leszna
ul. Kazimierza Karasia 15
64-100 Leszno
tel. +48 65 529 81 00
faks +48 65 529 81 31


e-mail: um@leszno.pl
strona internetowa: www.leszno.pl


Nazwy skrytek podawczych na platformie ePUAP:

/umleszno/SkrytkaESP
/umleszno/skrytka

NIP 6970020756
REGON 000660995
Identyfikator gminy TERYT: 3063011

Wniosek o wydanie zezwolenia na wycinkę drzew i krzewów

XML A pomniejsz czcionkę A standardowy rozmiar A powiększ czcionkę

Szczegóły

Kategoria sprawy Środowisko, rolnictwo

Komórka odpowiedzialna Wydział Gospodarki Komunalnej i Ochrony Środowiska - Referat Ochrony Środowiska i Rolnictwa

Treść


 Leszno, dnia ......................................

 

 

Nr sprawy  ......................................

       /wypełnia organ/

 



PREZYDENT
MIASTA LESZNA


 

 

Wniosek o wydanie zezwolenia na usunięcie drzew/krzewów


Na podstawie art. 83 b ustawy o ochronie przyrody z dnia 16 kwietnia 2004r. (j.t. Dz. U. z 2015r., poz.1651).

 

 

1. WNIOSKODAWCA: imię i nazwisko lub nazwa podmiotu (adres, telefon) ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

PEŁNOMOCNIK (jeżeli został ustanowiony): imię i nazwisko  (adres, telefon)

..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

WŁAŚCICIEL NIERUCHOMOŚCI (z której mają być usunięte drzewa i krzewy): imię i nazwisko lub nazwa podmiotu (adres)

..................................................................................................................................................................................................................................................................................................

2. Oświadczenie wnioskodawcy o posiadanym tytule prawnym władania nieruchomością, z której mają być usunięte drzewa lub krzewy (właściciel, współwłaściciel, dzierżawca, inny wymienić): 

Oświadczam/oświadczamy,że 
jestem /jesteśmy  ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

3. Miejsce usunięcia drzew/krzewów (adres, nr działek geodezyjnych,) ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.Przyczyna usunięcia drzew/krzewów:

.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

5.Usunięcie drzew/krzewów wynika z celu związanego z prowadzeniem działalności gospodarczej:

TAK*                                 NIE*

*niepotrzebne skreślić.

 

6. Termin zamierzonego usunięcia drzew/krzewów (podać miesiąc,rok) ............................................................................................................................................................................................................................................

 

7. Oznaczenie drzew/krzewów wnioskowanych do usunięcia:

Lp.

Gatunek

drzewa/krzewu

Obwód pnia drzewa*/ powierzchnia krzewów w m²

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

* obwód mierzony na wysokości 130 cm od powierzchni terenu, a w przypadku gdy na tej wysokości drzewo:

  • posiada kilka pni – podać obwód każdego z nich
  • nie posiada pnia – podać obwód pnia bezpośrednio poniżej korony drzewa.

 

W przypadku większej ilości drzew/krzewów do usunięcia należy załączyć do wniosku inwentaryzację (wykaz) drzew/krzewów sporządzoną na osobnej kartce.

               

Świadomy odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań zgodnie z art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. kodeks Karny (DZ. U. z 1997.88.553 ze zm.) oświadczam, iż dane zawarte we wniosku są zgodne z prawdą, co potwierdzam własnoręcznym podpisem.

 

 

                                                                                       ........................................................

                                                                                                                                                                                                                podpis

 

 

Do wniosku należy obowiązkowo załączyć:

 

  1. Rysunek lub mapę z zaznaczonymi do wycięcia drzewami/krzewami względem granic nieruchomości i obiektów budowlanych istniejących lub projektowanych.
  2. Projekt zagospodarowania nieruchomości w przypadku realizacji inwestycji, dla której jest on wymagany zgodnie z ustawą - prawo budowlane, sporządzony przez projektanta z uprawnieniami budowlanymi, określający usytuowanie drzew/krzewów  względem granic nieruchomości i obiektów budowlanych istniejących lub projektowanych.
  3. Pisemna zgoda właściciela terenu na planowane usunięcie drzew/ krzewów jeżeli wnioskodawca nie jest użytkownikiem wieczystym, zarządcą nieruchomości będącej własnością Skarbu Państwa, spółdzielnią mieszkaniowych, wspólnotą mieszkaniową, posiadaczem o nieuregulowanym stanie prawnym.
  4. Oświadczenie o udostępnieniu informacji mieszkańcom o zamiarze złożenia wniosku w przypadku  spółdzielni mieszkaniowych i zarządów wspólnot mieszkaniowych.
  5. Pisemną zgodę wszystkich współwłaścicieli w przypadku, gdy nieruchomość jest współwłasnością, ze wskazaniem ich adresów zamieszkania (adresów korespondencyjnych).
  6. Oryginał lub uwierzytelniony, zgodnie z art. 33 § 3 k.p.a. odpis pełnomocnictwa udzielonego przez osoby upoważnione do składania oświadczeń woli wraz z dowodem zapłaty opłaty skarbowej, w przypadku działania przez przedstawiciela.
  7. Projekt planu nasadzeń zastępczych albo przesadzenia drzew/krzewów o ile takie działanie jest planowane, wykonany w formie rysunku, mapy lub projektu zagospodarowania nieruchomości oraz informację o liczbie, gatunku lub odmianie drzew/krzewów oraz miejscu i planowanym terminie ich wykonania.
  8. Inne wymienione w art. 83b ww. ustawy o ochronie przyrody, jeśli są wymagane.

Załączniki

Powiadom znajomego

Powiadom znajomego

* Pole wymagane

W ramach naszej witryny stosujemy pliki cookies w celu świadczenia Państwu usług na najwyższym poziomie, w tym w sposób dostosowany do indywidualnych potrzeb. Korzystanie z witryny bez zmiany ustawień dotyczących cookies oznacza, że będą one zamieszczane w Państwa urządzeniu końcowym. Możecie Państwo dokonać w każdym czasie zmiany ustawień dotyczących cookies.

Zamknij